当前，支持创新药发展正在被多方关注。

7月1日，国家医保局、国家卫生健康委印发《支持创新药高质量发展的若干措施》，提出增设商保创新药目录，推荐商业健康保险和医疗互助等多层次医疗保障体系参考使用。

按照国家医保局7月11日发布的《2025年国家基本医疗保险、生育保险和工伤保险药品目录及商业健康保险创新药品目录调整工作方案》（以下简称《工作方案》）等相关文件，增设商保创新药品目录的工作已经启动。

此前，国家医保局多次提及建立医保丙类目录，最终落地为商保创新药目录。

这一目录的推出，无疑将为保险公司设计更具吸引力、更能满足市场需求的商业健康保险产品提供丰富的借鉴和广阔的发展空间。

不过，多位受访人士指出，商业保险的创新药目录仅为保险公司设计相关产品提供参考，并非强制性要求。

商业保险在药品纳入机制上与基本医保目录有所不同。一般而言，药品一旦纳入基本医保目录，即可由医保基金按规定报销全部或部分费用。商业医疗保险产品种类繁多，市面上已超过一万款，从体系上已经实现了创新药“全覆盖”。药品即使被纳入商保创新药目录，也不意味着保险公司必须在某一款指定产品中为其“买单”。

南开大学金融学院养老与健康保障研究所所长朱铭来表示，国家医保局主要负责基本医保的管理工作，而商业健康保险则由金融监管总局负责监管。基本医保属于社保体系，通常由上至下统一安排；商业保险更多依赖市场机制。因此，商保创新药目录对保险机构具有引导和参考意义，但不具备约束力，最终仍需由市场决定。保险公司会根据药品的实际使用效果、理赔数据、风险特征以及客户反馈等因素，综合判断是否将其纳入某一产品保障范围。

“在设计产品保障责任时，我们除参考基本医保目录和即将发布的商保创新药目录外，还会综合国家卫生健康部门的临床用药指南、药监部门的创新药审批信息等多方数据。更重要的是，会结合市场需求。药品也是保险产品获客的重要手段之一，如果某款药品疗效好、价格合理，保险公司就更愿意将其纳入保障范围。” 上述大型人身险公司总精算师告诉《中国银行保险报》记者。

某健康险公司负责人也表示，在判断药品是否纳入保障范围时，保险公司一方面需要评估该药品是否是治疗某种疾病的“充分必要”手段，即是否有明确的临床价值；另一方面要考虑药品的费用是否在精算模型的可控范围之内。只要其成本能被精算模型覆盖，无论价格高低，公司均可接受。

“尽管行业对于商保创新药目录充满期待，但目前《工作方案》中关于保险行业参与的方式、流程和机制等细节尚不清晰。”某保险公司健康险部负责人对《中国银行保险报》记者表示，例如，如何从庞大的保险从业人员队伍中推选出真正有代表性的“商业健康保险专家”？如何确保这些专家的意见能够客观反映整个行业的立场而非个人偏好？在药品选择过程中，如何有效防范廉政风险，保证过程的公正透明？

该负责人还强调，商保创新药目录的制定是关乎人民健康的大事，必须广泛听取并充分考虑来自各方面的专业意见。

他认为，应由保险行业协会组织保险机构参与，在国家医保局提供必要信息、数据的基础上，进行充分论证，并由行业提出意见。

同时，在没有得到保险行业协会授权或推荐的情况下，保险公司不宜单独参与目录讨论。

此外，对于目录制定过程中的意见采集方式——是采取票选制还是听取制，以及商业健康保险专家是否拥有药品入选的一票否决权等问题，均需要在后续方案中予以详细说明，要保证商业健康保险专家发挥实质作用，而不是象征性参与。

“因此，对于商保创新药目录，保险公司用不用、怎么用、怎么用好还有大量工作要做。”他表示。